Medische Anamnese Senioren

In verband met de nieuwe wetgeving betreffende de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zijn wij verplicht je op onze privacyverklaring te wijzen.
Je gegevens worden via een beveiligd systeem aangeleverd.

Medische Anamnese Senioren

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Telefoon

E-mailadres

Ademt u door de mond?

Snurkt u tijdens het slapen?

Bent u vaak verkouden?

Heeft u vaak last van een verstopte neus?

Heeft u kauw en/of slikproblemen?

Bent u onder behandeling van een KNO arts?

Heeft u moeite om de lippen te sluiten?

Heeft u geduimd?

Knarst u met de tanden?

Wanneer was u voor het laatst bij de tandarts?

Bent u eerder orthodontisch behandeld?

Zo ja, bij welke behandelaar en wanneer?

Is er de afgelopen maanden iets uw gezondheid veranderd?

Zo ja, wat?

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

Zo ja, waarvoor?

Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?

Zo ja, welke ziekte?

Bent u ergens allergisch voor?

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een hartinfarct gehad?

Zo ja, wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen?

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?

Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

Bent u bij inspanning snel kortademig?

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

Heeft u een pacemaker (of ICD)?

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

Heeft u last van hyperventileren?

Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?

Heeft u suikerziekte?

Zo ja, gebruikt u insuline?

Heeft u bloedarmoede?

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere ziekte (gehad)?

Heeft u een nierziekte?

Heeft u chronische maag-darmklachten?

Heeft u een aandoening van de schildklier?

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

Zo ja, welke?

Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?

Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?

Rookt u?

Zo ja, hoeveel per dag?

Gebruikt u alcohol?

Zo ja, hoeveel glazen per week?

Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

Zo ja, welke?

(Alleen voor vrouwen) bent u zwanger?

Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?

Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

Zo ja, welke?

Gebruikt u momenteel medicijnen?

Zo ja, welke?

Bovenstaande formulier is naar waarheid ingevuld

Datum

Handtekening

Handtekening wissen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring