Medische Anamnese Junioren

In verband met de nieuwe wetgeving betreffende de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zijn wij verplicht u op onze privacyverklaring te wijzen.
Uw gegevens worden via een beveiligd systeem aangeleverd.

Medische Anamnese Junioren

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoon

E-mailadres

Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?

Zo ja, wat?

Is uw kind onder behandeling van een arts of specialist?

Zo ja, waarvoor?

Heeft uw kind een ernstige ziekte doorgemaakt?

Zo ja, welke ziekte?

Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?

Heeft uw kind epilepsie?

Is uw kind ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige behandeling?

Is uw kind ergens allergisch voor?

Zo ja, waarvoor?

Heeft uw kind last van longklachten, zoals astma of bronchitis?

Heeft uw kind suikerziekte?

Zo ja, gebruikt uw kind insuline?

Heeft uw kind een nierziekte?

Heeft uw kind chronische maag-darmklachten?

Heeft uw kind momenteel een besmettelijke ziekte?

Zo ja, welke?

Is uw kind angstig/hyperactief of heeft uw kind andere gedragsproblemen?

Zo ja, welke?

Volgt uw kind bijzonder onderwijs?

Ademt uw kind door de mond?

Snurkt uw kind wanneer het slaapt?

Is uw kind vaak verkouden?

Heeft uw kind vaak een verstopte neus?

Heeft uw kind kauw en/of slikproblemen?

Is uw kind onder behandeling van een KNO arts?

Heeft uw kind kaaksgewrichtsklachten? (pijn bij gapen, kauwen of dichtbijten)

Heeft uw kind geduimd?

Of duimt uw kind nu nog?

Knarst uw kind met de tanden?

Wanneer was uw kind voor het laatst bij de tandarts?

Is uw kind ooit eerder orthodontisch behandeld?

Zo ja, bij welke orthodontist en wanneer?

Zijn er omstandigheden waar wij rekening mee kunnen en/of moeten houden?

Bovenstaande formulier is naar waarheid ingevuld

Relatie tot kind

Datum

Handtekening

Handtekening wissen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring